Schmerzen sind bei Menschen, bei denen eine Krebsart diagnostiziert wurde, sehr häufig. In einer Umfrage aus dem Jahr 2020 unter Chordom-Patienten und -Überlebenden gaben bis zu 59 Prozent an, Schmerzen zu haben.
Die Schmerzen von Chordom-Patienten und -Überlebenden werden in der Regel durch Nerven- und Gewebeschäden verursacht, die entweder durch den Tumor selbst oder seine Behandlung verursacht werden. Wachsende Tumore können irreversible Schäden an Hirn- und Rückenmarksnerven verursachen, Nerven müssen möglicherweise bei einer Operation zusammen mit dem Tumor entfernt werden, und eine Bestrahlung kann Gewebe und Nerven in dem bestrahlten Bereich beeinträchtigen und den Knochen schwächen. Dies kann zu einer Reihe von kurz- und langfristigen Nebenwirkungen führen, darunter auch Schmerzen.
Schmerzen können jeden Bereich Ihres Lebens beeinträchtigen - Aktivitäten des täglichen Lebens wie das Anziehen und Essen, das Zusammensein mit anderen Menschen, das Schlafen, die Arbeit oder den Schulbesuch. Sie können auch Ihre geistige und emotionale Gesundheit beeinträchtigen und Gefühle der Isolation, Erschöpfung, Wut, Angst, Unruhe und Depression hervorrufen.
Sie müssen jedoch nicht akzeptieren, dass Schmerzen ein normaler Bestandteil des Chordoms sind. Es ist wichtig, daran zu denken, dass Schmerzen behandelt werden können und dass es Ihr gutes Recht ist, sich behandeln zu lassen. Ihre Schmerzen lassen sich vielleicht nicht immer vollständig lindern, aber Ihre Ärzte können mit Ihnen zusammenarbeiten, um sie so gut wie möglich zu kontrollieren und zu bewältigen.
Wenn Sie noch keinen Plan zur Schmerzbehandlung haben, sprechen Sie mit den Ärzten und Krankenschwestern, die Ihr Chordome behandeln, mit Ihrem Hausarzt oder bitten Sie um ein Gespräch mit einem Schmerzspezialisten, um den Prozess in Gang zu bringen. Bei der Behandlung von Schmerzen ist es wichtig, dass Sie:
Die Chordoma Foundation ist eine Ressource für alle, die von einem Chordom betroffen sind, und zwar in jeder Phase ihres Weges. Wir sind hier, um Ihnen zu helfen, die Krankheit und ihre Nebenwirkungen zu verstehen, qualifizierte Ärzte zu finden und mit anderen Chordomen in Kontakt zu treten.
Es ist leicht zu erkennen, wenn Sie Schmerzen haben, aber diese Schmerzen zu beschreiben und zu erklären, wie sie sich auf Sie auswirken, kann schwieriger sein. Wenn Sie die verschiedenen Arten von Schmerzen verstehen, können Sie Ihren Ärzten Ihre Schmerzen genau beschreiben.
Es gibt zwei Haupttypen von Schmerzen:
Schmerzen können auch auf die folgenden drei Arten klassifiziert werden:
Akute Schmerzen treten plötzlich auf und sind in der Regel die Folge einer Krankheit oder Verletzung - etwa einer Schnittwunde, eines Blutergusses, einer Verbrennung, eines Knochenbruchs oder einer Infektion. Es kann sich um leichte Schmerzen handeln, die innerhalb weniger Augenblicke wieder verschwinden, oder um stärkere Schmerzen, die länger andauern, in der Regel aber nicht länger als ein paar Wochen oder Monate. Sobald die Verletzung verheilt oder die Krankheit abgeklungen ist, verschwinden auch die Schmerzen.
Chronische Schmerzen, auch anhaltende Schmerzen genannt, sind andauernd und halten in der Regel länger als 6 Monate an. Es handelt sich um eine Schädigung der Nerven und Schmerzsignale im Nervensystem, die auch nach Abklingen einer Krankheit oder Verletzung bestehen bleiben. Manchmal können akute Schmerzen chronisch werden, wenn die Nerven geschädigt sind. Deshalb ist es wichtig, dass akute Schmerzen angemessen behandelt und überwacht werden.
Ein Durchbruchschmerz ist eine plötzliche Zunahme der Schmerzen, die in der Regel nur kurze Zeit anhält. Er "durchbricht" die Wirkung von Schmerzmitteln, die bereits gegen chronische Schmerzen eingenommen werden. Durchbruchschmerzen fühlen sich in der Regel gleich an und treten in der gleichen Körperregion auf wie chronische Schmerzen und werden in der Regel mit einer zusätzlichen Dosis eines Schmerzmittels oder einer anderen Art von Medikament behandelt.
Ihr Arzt wird Ihnen Fragen zu Ihren Schmerzen stellen, Ihre Krankengeschichte erheben, Sie gründlich untersuchen und einige Tests durchführen, um zu verstehen, wie sich die Schmerzen auf Sie auswirken, und um zu entscheiden, wie sie zu behandeln sind. Dies wird als Schmerzbeurteilung bezeichnet.
Die Schmerzbehandlung ist ein fortlaufender Prozess, und die Kommunikation mit Ihren Ärzten ist entscheidend für eine optimale Versorgung. Sobald Sie einen Plan aufgestellt haben, müssen Sie sich regelmäßig bei Ihrem Arzt melden, damit er Ihre Schmerzen und den Erfolg des Plans beurteilen kann.
Ein produktives Gespräch mit Ihrem Arzt über Ihre Schmerzen lässt sich am besten führen, wenn Sie genau beschreiben können, wie sich die Schmerzen anfühlen, wie stark sie sind und wann und wo sie auftreten. Dann können Sie mit Ihrem Arzt besprechen, welche Möglichkeiten Sie zur Behandlung Ihrer Schmerzen haben.
Es ist wichtig, dass Sie ehrlich über Ihre Schmerzen sprechen und sie so klar und ausführlich wie möglich beschreiben, damit Ihre Ärzte Ihnen helfen können. Um sich auf Ihre Arztbesuche vorzubereiten, sollten Sie mindestens eine Woche lang vor Ihrem Termin ein tägliches Schmerztagebuch führen.
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Ihr Arzt wird auch einige Tests durchführen, um Ihre aktuellen Schmerzen genau einschätzen zu können. Bei einer körperlichen Untersuchung werden verschiedene Körperteile wie Bauch, Wirbelsäule, Gelenke, Knochen und Lymphknoten überprüft. Bei einer neurologischen Untersuchung wird die Funktion Ihres Gehirns, des Rückenmarks und der Nerven beurteilt, indem Ihre Koordination und Beweglichkeit, Ihr mentaler Status und die Funktionsfähigkeit Ihrer Muskeln und Reflexe getestet werden.
Möglicherweise werden auch eine Ultraschalluntersuchung, eine Computertomographie, eine Knochendichtemessung oder eine andere Bildgebung sowie Bluttests durchgeführt, um mögliche Ursachen wie Entzündungen, Infektionen, Osteoporose oder ein hormonelles Ungleichgewicht festzustellen.
Hier finden Sie eine Liste mit Fragen, die Sie Ihrem Arzt stellen können
Zu einer angemessenen Schmerzbehandlung gehört oft eine Kombination aus verschiedenen Behandlungsmethoden. Ein guter Schmerzspezialist wird mit Ihnen zusammenarbeiten - und bei Bedarf weitere Änderungen vornehmen -, um den Plan zu finden, der Ihnen die größte Linderung verschafft.
Opioid- und Nicht-Opioid-Medikamente sind die gängigsten Formen der Schmerzbehandlung. Die Art der Medikamente, die Ihr Arzt Ihnen verschreibt, hängt von der Art und Stärke Ihrer Schmerzen ab. Diese Medikamente können entweder so formuliert sein, dass sie schnell (schnell wirkend) oder über einen längeren Zeitraum (zeitlich begrenzt) wirken. In einigen Fällen kann Ihr Arzt verschiedene Arten von Medikamenten kombinieren, um eine Schmerzlinderung zu erreichen. So kann Ihr Arzt beispielsweise ein Fentanylpflaster mit Langzeitwirkung verschreiben, das einige Tage lang wirken soll, sowie ein schnell wirkendes Hydrocodon, das bei Durchbruchschmerzen nach Bedarf eingenommen wird.
Bitte beachten Sie, dass bei den unten genannten Medikamenten der Name des Medikaments und nicht der Markenname verwendet wird. Zum Beispiel ist Ibuprofen aufgeführt und nicht Advil® oder Motrin®, zwei Marken des Medikaments. Ihr Arzt kann sich auf Medikamente entweder mit dem Namen des Medikaments oder mit dem Markennamen beziehen. Es ist gut, wenn Sie sowohl den Namen des Medikaments als auch die Markennamen kennen, unter denen das Medikament verkauft wird.
Verschreibungspflichtige und freiverkäufliche Schmerzmittel: Dies sind nicht-opioide Arten von Schmerzmitteln wie Paracetamol und nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAIDs), einschließlich Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac und Meloxicam
Opioide: Diese Medikamente binden sich an die Opioidrezeptoren im Gehirn und vermitteln Ihrem Gehirn die Botschaft, dass Sie keine Schmerzen haben. Es handelt sich um starke Medikamente, die von einem Arzt verschrieben werden müssen. Verschreibungspflichtige Opioide, die zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, sind in der Regel sicher, wenn sie nach Anweisung des Arztes eingenommen werden, aber sie können auch missbraucht werden (siehe Abschnitt "Abhängigkeit und Sucht" weiter unten). Aus diesem Grund verschreiben Ärzte sie in der Regel mit Bedacht und im Rahmen eines umfassenden Schmerzbehandlungsplans. Zu den Opioiden gehören Codein, Fentanyl, Hydrocodon, Methadon, Morphin, Oxycodon und Tramadol.
Nicht-Opioid-Medikamente: Es gibt noch andere Arten von Medikamenten, die allein oder in Kombination mit Opioiden verabreicht werden können, darunter bestimmte Arten von Antidepressiva und Antiepileptika, die besonders bei Nervenschmerzen hilfreich sind.
Die meisten Schmerzmittel werden oral eingenommen, aber es gibt auch andere Möglichkeiten, sie zu verabreichen, wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist oder die Schmerzen nicht ausreichend kontrolliert werden können.
Über den Mund: Wenn Sie keine Schluck-, Magen- oder Darmprobleme haben, werden Medikamente in der Regel über den Mund verabreicht. Oral verabreichte Medikamente sind einfach zu handhaben und in der Regel preisgünstig. Oral verabreichte Medikamente werden manchmal unter die Zunge (sublinguale Verabreichung) oder auf die Innenseite der Wange (bukkale Verabreichung) gelegt, um absorbiert zu werden, was auch bei Schluckstörungen hilfreich sein kann.
Rektum: Wenn Sie Medikamente nicht über den Mund einnehmen können, können sie manchmal als rektale Zäpfchen verabreicht werden.
Hautpflaster oder topisch: Die Medikamente werden auf die Haut aufgetragen (transdermaler Weg).
Nasenspray: Medikamente können in Form eines Nasensprays verabreicht werden.
Intravenöser (IV) Zugang: Medikamente werden nur dann in eine Vene verabreicht, wenn einfachere und weniger kostspielige Methoden nicht angewendet werden können, nicht funktionieren oder vom Patienten nicht gewünscht werden. Patientengesteuerte Analgetikapumpen (PCA-Pumpen) sind eine Möglichkeit, Schmerzen über die Infusionsleitung zu kontrollieren. Mit einer PCA-Pumpe können Sie die Menge des verwendeten Medikaments selbst bestimmen. Mit einer PCA-Pumpe erhalten Sie eine festgelegte Dosis, indem Sie einen Knopf auf einer computergesteuerten Pumpe drücken, die mit einem kleinen Schlauch verbunden ist. Sobald die Schmerzen unter Kontrolle sind, kann der Arzt regelmäßige Medikamentendosen auf der Grundlage der mit der PCA-Pumpe verwendeten Menge verschreiben.
Subkutane Injektion: Die Medikamente werden durch Injektion in die Fettschicht des Gewebes direkt unter der Haut verabreicht.
Intraspinale Injektion: Die Medikamente werden in die Flüssigkeit um das Rückenmark injiziert. Diese können mit einem Lokalanästhetikum kombiniert werden, um einigen Patienten zu helfen, deren Schmerzen schwer zu kontrollieren sind.
Die häufigsten Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten sind Schläfrigkeit, Schwindel und Übelkeit. Diese verschwinden oft, wenn man das Medikament einige Tage lang genommen hat.
Opioide können auch Verstopfung verursachen, was ein ständiges Problem sein kann. Es ist wichtig, viel Wasser zu trinken, Sport zu treiben und darauf zu achten, dass Sie genügend Ballaststoffe in Ihrer Ernährung haben. Auch Abführmittel können bei Verstopfung helfen. Wenn Opioide Teil Ihrer Schmerzbehandlung sind, sollte Ihr Arzt Ihnen einen Plan zur Vermeidung größerer Probleme mit Verstopfung erstellen.
Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über alle Nebenwirkungen, die schwerwiegend oder schwierig zu handhaben sind. Eine Änderung der Art der Medikamente, die Sie einnehmen, der Dosierung oder der Art der Einnahme kann helfen, sollte aber nur unter Aufsicht Ihres Arztes vorgenommen werden.
Schmerzen lassen sich oft mit der richtigen Kombination von Medikamenten in den Griff bekommen. Bei manchen Menschen treten jedoch zu viele Nebenwirkungen ihrer Schmerzmittel auf, oder sie haben Schmerzen in einem bestimmten Körperteil, der auf andere Weise behandelt werden muss. Für diese Fälle gibt es andere Arten von Schmerzbehandlungen, die helfen können.
Nervenblockaden: Hierbei handelt es sich um Injektionen eines Lokalanästhetikums oder anderer Medikamente in oder um einen Nerv, um den Schmerz zu blockieren. Nervenblockaden helfen, Schmerzen zu kontrollieren, die auf andere Weise nicht unter Kontrolle gebracht werden können. Nervenblockaden können auch eingesetzt werden, um herauszufinden, woher der Schmerz kommt, um vorherzusagen, wie der Schmerz auf langfristige Behandlungen reagiert, und um Schmerzen nach bestimmten Eingriffen zu verhindern.
Neurologische Behandlungen: Durch einen chirurgischen Eingriff kann ein Gerät in Ihren Körper implantiert werden, das leichte elektrische Impulse an das Gehirn, das Rückenmark oder die Nerven abgibt, die die Schmerzsignale unterbrechen. Diese Geräte werden eingesetzt, wenn eine Person auf andere verfügbare Schmerzbehandlungen nicht angesprochen hat.
Palliativversorgung: Diese spezialisierte Form der medizinischen Versorgung zielt darauf ab, Menschen im Umgang mit einer schweren Krankheit eine möglichst hohe Lebensqualität zu ermöglichen. Palliativversorger werden auch als Unterstützungsversorger bezeichnet. Viele Menschen verwechseln die Palliativversorgung mit der Hospizversorgung, aber das ist nicht dasselbe. Die Hospizversorgung ist speziell für die Betreuung am Lebensende gedacht, während sich die Palliativmedizin auf die Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit schweren oder chronischen Krankheiten, einschließlich Krebs, konzentriert. Palliativmediziner arbeiten in Teams aus Ärzten, Krankenschwestern, Psychiatern, Sozialarbeitern, Seelsorgern, Apothekern und Ernährungsberatern. Lesen Sie mehr über Palliativversorgung "
Physikalische Medizin und Rehabilitation: Physikalische Therapie oder Ergotherapie kann manchen Menschen mit Schmerzen helfen. Möglicherweise werden Sie auch an einen Physiologen (einen Arzt, der auf physikalische Medizin spezialisiert ist) überwiesen, der einen persönlichen Plan für Sie erstellen kann. Physiologen befassen sich mit einer Vielzahl von Erkrankungen, die das Gehirn, das Rückenmark, die Nerven, die Knochen und das Bindegewebe betreffen. Einige Physiologen sind in Verfahren zur Behandlung und Kontrolle von Schmerzen geschult, wie z. B. Injektionen, Nervenblockaden und Ablationsverfahren. Sie können Ihnen auch dabei helfen, sichere Wege zu finden, um körperlich aktiv zu sein und gleichzeitig das Verletzungsrisiko zu verringern, z. B. bei Knochenbrüchen, die aufgrund von geschwächten Knochen auftreten können.
Strahlentherapie: Niedrige Strahlendosen können manchmal eingesetzt werden, um die Schmerzen von Tumoren zu lindern, die sich auf andere Bereiche des Körpers ausgebreitet haben. Dies wird als palliative Strahlentherapie bezeichnet. Sie kann als lokale Therapie direkt auf den Tumor oder auf größere Bereiche des Körpers angewendet werden. Die Strahlentherapie kann helfen, indem sie den Tumor, der die Schmerzen verursacht, etwas schrumpfen lässt, so dass die Schmerzmittel besser wirken können.
Menschen, die sich bei der Einnahme verschreibungspflichtiger Schmerzmittel an die Anweisungen ihres Arztes halten, werden selten süchtig. Die Gefahr der Abhängigkeit ist jedoch eine Sorge, die Sie vielleicht haben.
Manche Menschen bekommen keine Schmerzlinderung mehr durch Schmerzmittel, wenn sie diese über einen längeren Zeitraum einnehmen. Dies wird als Toleranz bezeichnet und ist nicht dasselbe wie Sucht. Wenn Ihr Körper nicht mehr auf die gleiche Dosis anspricht, sind möglicherweise höhere Dosen oder ein anderes Medikament erforderlich. Wenn Ihnen Ihre Medikamente nicht mehr helfen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt.
Es ist wichtig, sich darüber im Klaren zu sein, dass viele Patienten Entzugserscheinungen wie Schweißausbrüche oder Bauchschmerzen verspüren, wenn sie die Einnahme von Opioid-Medikamenten beenden. Das ist normal und in der Regel kein Anzeichen für eine Abhängigkeit. Wenn Sie vorhaben, alle Opioide abzusetzen, wird Ihr Arzt Sie möglicherweise anweisen, die Medikamente langsam abzusetzen, um diese Symptome zu vermeiden.
Sie können sich auch an einen Spezialisten für Palliativversorgung wenden, wenn Sie in der Vergangenheit bereits Drogen missbraucht haben oder ein hohes Risiko für Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit haben. Er kann Ihnen dabei helfen, einen Plan zu erstellen, wie Sie Ihre Schmerzen in den Griff bekommen und dabei sicher sind.
Die folgenden Strategien können Ihnen helfen, wenn Sie sich Sorgen um Ihre Sucht machen:
Kommunizieren Sie offen mit Ihren Ärzten, einschließlich Ihres Onkologen, Ihres Hausarztes und Ihres Schmerzspezialisten. Erkundigen Sie sich regelmäßig bei ihnen nach der Einnahme Ihrer Medikamente und wie gut sie wirken.
Befolgen Sie die Anweisungen Ihres Arztes genau, wann und wie viel Sie Ihre Medikamente einnehmen sollen. Nehmen Sie nicht mehr als verschrieben, ohne vorher mit Ihrem Arzt zu sprechen.
Kennen Sie die Warnzeichen einer möglichen Abhängigkeit, z. B. die Einnahme von mehr Medikamenten, als Ihnen verschrieben wurde, die Einnahme von Schmerzmitteln, wenn Sie keine Schmerzen haben, Stimmungsschwankungen und die Einnahme von Schmerzmitteln, die Ihnen nicht verschrieben wurden.
Die integrative Medizin ist eine Form der medizinischen Versorgung, bei der die konventionelle medizinische Behandlung mit komplementären und alternativen (CAM) Therapien kombiniert wird, die sich als sicher und wirksam erwiesen haben.
Es gibt eine Reihe von integrativen Therapien, die eine hilfreiche Ergänzung zu einem Schmerzbehandlungsplan sein können, einschließlich der unten aufgeführten. Sprechen Sie mit Ihren Ärzten darüber, ob diese Therapien für Sie sicher sind und eine sinnvolle Ergänzung Ihres Schmerzbehandlungsplans darstellen.
Wenn Sie derzeit in Behandlung sind oder sich von einer kürzlich erfolgten Behandlung des Chordoms erholen, sollte Ihr Behandlungsteam mit Ihnen über Ihre Schmerzen sprechen. Sie werden entweder gemeinsam mit Ihnen einen Plan zur Schmerzbekämpfung erstellen oder Sie an einen Schmerzspezialisten oder einen Arzt für Palliativversorgung überweisen, der dies kann.
Wenn Sie nicht in der Nähe des medizinischen Zentrums wohnen, in dem Sie behandelt werden, kann Ihr Schmerzbehandlungsplan an Ihren Hausarzt oder einen Schmerzspezialisten in Ihrer Nähe weitergegeben werden, wenn Sie nach Hause zurückkehren. Bitten Sie Ihr Chordom-Team um eine Überweisung zu einem Schmerzspezialisten in Ihrer Nähe.
Wenn Sie die Behandlung abgeschlossen haben, gibt es einige Möglichkeiten, die Sie in Betracht ziehen können:
Sie haben das Recht, gegen Schmerzen behandelt zu werden. Sie werden vielleicht nicht immer schmerzfrei sein, aber ein guter Plan zur Schmerzbekämpfung sollte Ihnen eine deutliche Linderung verschaffen. Sollte dies nicht der Fall sein, sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber, wie Ihr Plan angepasst werden kann. Manchmal können kleine Änderungen in der Dosierung oder der Art der Medikamente einen großen Unterschied machen. Es ist auch in Ordnung, eine zweite Meinung von einem anderen Schmerzspezialisten einzuholen, falls erforderlich. Ein Arzt, der sich für Ihr Wohlbefinden einsetzt, wird so lange Änderungen vornehmen, bis Sie herausgefunden haben, was für Sie am besten ist.
Um Ihnen bei der Suche nach Fachärzten zu helfen, die sich mit den vielen Anforderungen an die Lebensqualität nach der Behandlung befassen, haben wir innerhalb von Chordoma Connections, unserer Online-Community, ein Verzeichnis von Survivorship-Spezialisten erstellt. Es ist eine Ergänzung zum Ärzteverzeichnis, einem unschätzbaren Hilfsmittel auf unserer Website, um Chirurgen, Strahlentherapeuten und medizinische Onkologen zu finden, die über umfangreiche Erfahrungen in der Behandlung von Chordomen verfügen.
Das Verzeichnis der Überlebensspezialisten ermöglicht es den Mitgliedern der Chordome-Community, Informationen über Anbieter auszutauschen, die sich bei der Behandlung von Lebensqualität als hilfreich erwiesen haben, darunter Schmerzspezialisten, Palliativmediziner, Physiotherapeuten und viele mehr.
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Viele der Gesundheitsdienstleister, die Ihnen bei der Schmerzbehandlung helfen können, wissen nicht viel über das Chordom. Und das ist in Ordnung. Wir haben ein Merkblatt entwickelt, mit dem Sie Ihren Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern helfen können, sich über das Chordom zu informieren. Es enthält allgemeine Informationen über das Chordom, seine Behandlung und die häufigsten Nebenwirkungen dieser Behandlungen. Sie haben auch die Möglichkeit, Informationen über Ihre persönliche Situation hinzuzufügen, damit Ihre Ärzte verstehen können, wie sich das Chordom auf Sie persönlich ausgewirkt hat.
Wenn Sie eine Person mit Chordomen betreuen, die ständig unter Schmerzen leidet, gibt es einige Dinge zu beachten und Möglichkeiten, wie Sie sie unterstützen können.
Testimonial
In diesem Video von unserer virtuellen Chordome-Community-Konferenz 2021 hören Sie von Experten zum Thema Schmerzbehandlung.
Dieser Inhalt wurde von der Chordoma Foundation in Absprache mit den Mitgliedern unseres Ausschusses für Patientenservice entwickelt. Er soll nicht an die Stelle einer medizinischen Beratung treten. Sie sollten immer mit Ihren Ärzten über Behandlungsmöglichkeiten und -entscheidungen sprechen.
Wir möchten den Mitgliedern unseres Ausschusses für Patientenbetreuung dafür danken, dass sie mit ihrem Fachwissen zum Inhalt und zur Überprüfung dieser Informationen beigetragen haben.
Edward Les, MD, Vorsitzender, Yen-Lin Chen, MD, Karen Cox, RN, FACHE, FAAN, Al Ferreira, RN, Sasha Knowlton, MD, und Paula Song, PhD
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