Formular für die Patientennavigation (Intake…

Aufnahmeformular für Patientennavigation

Füllen Sie bitte das unten stehende Formular für die Patientennavigation aus, um weitere Informationen über Ihren Weg zum Chordom zu erhalten. Dies hilft dem Patienten-Navigator, Ihre Behandlungsgeschichte und die aktuellen Bedürfnisse Ihres Angehörigen zu verstehen, damit der Navigator Sie bestmöglich unterstützen kann.

Sobald Sie das Formular ausgefüllt haben, wird sich ein Patientennavigator der Chordoma Foundation innerhalb eines Werktages mit Ihnen in Verbindung setzen.

Ihre Kontaktinformationen

Vorname

Nachname

Primäre Sprache

Sind Sie der Patient?

Informationen für Patienten

Damit wir Ihnen bestmöglich helfen können, erzählen Sie uns bitte etwas über sich und Ihren Erfahrung mit dem Chordom.

Alter

Geschlecht

Selbstbeschreibung

Datum der Geburtstag

Datum der Diagnose (ggf. Schätzung)

Ist in Ihrer Familie Krebs oder eine andere Art von gutartigem Tumor aufgetreten?

Wenn ja, geben Sie bitte kurz weitere Einzelheiten an (Art des Krebses oder Tumors, welches Familienmitglied war betroffen usw.)

Gibt es in Ihrer persönlichen oder familiären Vorgeschichte Erkrankungen, die Sie für Krebs oder gutartige Tumore prädisponieren könnten?

Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben (Art der Erkrankung, welches Familienmitglied, usw.)

Wo ist oder war Ihr Primärtumor lokalisiert?

Schädelbasis (klival)

Halswirbelsäule

Thoraka

Lendenwirbelsäule

Sakral/Steißbein

Mehr als eine Stelle

Ich weiß es nicht

Welche Wirbel sind/waren betroffen, falls bekannt?

Welchen Subtyp von Chordom haben Sie?

Konventionell (auch klassisch genannt)

Schlecht differenziert

Entdifferenziert

Chondroid

Ich weiß es nicht

Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihr Chordom im Moment am besten:

Ich habe oder hatte einen lokalen Primärtumor, aber kein Rezidiv und keine Metastasen

Mein Primärtumor wurde behandelt und ist in der gleichen Region wieder aufgetreten

Mein Tumor hat sich auf andere Stellen der Wirbelsäule oder andere Körperteile ausgebreitet, kann aber noch mit einer Operation oder Bestrahlung behandelt werden

Ich habe einen Tumor, der nicht mehr durch eine Operation oder Bestrahlung behandelt werden kann.

Haben Sie:

Ort der Metastasen (bitte alles Zutreffende auswählen):

Wirbelsäule

Andere Knochen

Lunge(n)

Leber

Haut

Weiches Gewebe

Andere

Welche der folgenden Angaben beschreibt das derzeitige Wachstum Ihres Tumors:

Stabil

Fortschreitend

Auf meinen Scans ist kein Tumor zu sehen

Wurden Sie jemals wegen Ihres Chordoms behandelt?

Welche Behandlungen haben Sie erhalten?

Operation

Bestrahlung

Medikamentöse Behandlung

Klinische Studie

Bitte erzählen Sie uns mehr über die medikamentöse Behandlung oder die klinische Studie und ihr Ergebnis

Sind Sie im Moment:

In Vorbereitung auf die Behandlung

In aktiver Behandlung

Überwachung

Bitte teilen Sie uns weitere Einzelheiten über sich oder Ihre Behandlung mit, die Sie uns mitteilen möchten (Behandlungsdaten, Ergebnis, Ort der Behandlung usw.)

Name der Betreuungsperson

Beziehung der Betreuungsperson zu Ihnen

Ehegatte/Partner

Elternteil

Kind

Familienmitglied

Freund

Andere

Informationen über den Patienten

Damit wir Sie bestmöglich unterstützen können, bitten wir Sie, uns über den Weg Ihres Angehörigen mit Chordom zu berichten. Alle Fragen in diesem Abschnitt beziehen sich auf den Patienten, sofern nicht anders angegeben.

Vorname

Nachname

Stadt des Patienten

Land des Patienten

State (Australia)

Federative Unit (Brazil)

Province (Canada)

Province (China)

County (Ireland)

State or Union Territory (India)

Province (Italy)

State (Mexico)

State (United States)

Alter

Geschlecht

Selbstbeschreibung

Datum der Diagnose (ggf. Schätzung)

Vom Patienten gesprochene Hauptsprache

Wo ist oder war Ihr Primärtumor lokalisiert?

Schädelbasis (klival)

Halswirbelsäule

Thoraka

Lendenwirbelsäule

Sakral/Steißbein

Mehr als eine Stelle

Ich weiß es nicht

Welche Wirbel sind/waren betroffen, falls bekannt?

Welchen Subtyp von Chordom hat der Patient?

Konventionell (auch klassisch genannt)

Schlecht differenziert

Entdifferenziert

Chondroid

Ich weiß es nicht

Welche der folgenden Aussagen beschreibt das Chordom des Patienten im Moment am besten:

PDer Patient hat oder hatte einen lokalen Primärtumor, aber kein Rezidiv und keine Metastasierung (Tumor an anderen Stellen)

Der Primärtumor des Patienten wurde behandelt und ist in der gleichen Region wieder aufgetreten

Der Tumor des Patienten hat sich auf andere Stellen an der Wirbelsäule oder in anderen Körperteilen ausgebreitet, kann aber noch mit einer Operation oder Bestrahlung behandelt werden

Der/die Tumor(e) des Patienten kann/können nicht mehr mit einer Operation oder Bestrahlung behandelt werden.

Hat der Patient:

Ort der Metastasen (bitte alles Zutreffende auswählen):

Wirbelsäule

Andere Knochen

Lunge(n)

Leber

Haut

Weiches Gewebe

Andere

Welche der folgenden Aussagen beschreibt das aktuelle Wachstum des Tumors des Patienten:

Stabil

Fortschreitend

Auf meinen Scans ist kein Tumor zu sehen

Wurde der Patient jemals wegen eines Chordoms behandelt?

Welche Behandlungen hat der Patient erhalten?

Operation

Bestrahlung

Medikamentöse Behandlung

Klinische Studie

Bitte sagen Sie uns mehr über das Medikament oder die klinische Studie und das Ergebnis des Patienten.

Zurzeit ist der Patient:

In der Vorbereitung auf die Behandlung

In aktiver Behandlung

Überwachung

Bitte teilen Sie uns weitere Einzelheiten über den Patienten oder seine/ihre Behandlung mit, die Sie uns mitteilen möchten (Daten der Behandlung, Ergebnis, Ort der Behandlung usw.)

Gibt es in der Familie des Patienten eine Vorgeschichte von Krebs oder einer anderen Art von gutartigem Tumor?

Wenn ja, geben Sie bitte kurz alle Ihnen bekannten Einzelheiten an (Art des Krebses oder Tumors, welches Familienmitglied betroffen war usw.)

Hat der Patient eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit Erkrankungen, die ihn für Krebs oder gutartige Tumore prädisponieren könnten?

Wenn ja, geben Sie bitte kurz alle Ihnen bekannten Einzelheiten an (Art der Erkrankung, welches Familienmitglied war betroffen usw.)

Sind Sie die Hauptpflegeperson?

Name der Betreuungsperson

Beziehung der Betreuungsperson zum Patienten

Ehegatte/Partner

Elternteil

Kind

Familienmitglied

Freund

Andere

Patientennavigationsdienst - Wie können wir Ihnen helfen?

Über welche der folgenden Themen würden Sie gerne mehr Informationen erhalten? (wählen Sie alles aus, was zutrifft)

Wie ein Chordom behandelt werden sollte

Ärzte, die Erfahrung in der Behandlung von Chordomen haben

Suche nach einer klinischen Studie (für Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Chordom)

Ressourcen für Reise- oder Wohnunterstützung (wenn Sie für die Behandlung verreisen)

Spende von Tumorgewebe über das CF-Tumorspendeprogramm

Kontakte zu anderen Patienten und Familienmitgliedern knüpfen

Umgang mit Symptomen und Nebenwirkungen wie Schmerzen, Müdigkeit, etc.

Welche Symptome und Nebenwirkungen treten bei Ihnen auf?

Mit welchen Symptomen und Nebenwirkungen hat der Patient zu kämpfen?

Welche anderen Informationen benötigen Sie zu diesem Zeitpunkt?

Bedingungen für den Dienst

Indem Sie das nachstehende Kästchen ankreuzen und dieses Formular absenden, erklären Sie sich damit einverstanden, dass ein Patientennavigator der Chordoma Foundation mit Ihnen Kontakt aufnimmt. Nachdem Sie auf die Schaltfläche "Absenden" geklickt haben, werden Ihre Angaben an einen Patienten-Navigator der Chordoma-Stiftung weitergeleitet. Der Patienten-Navigator wird sich innerhalb von 1-2 Werktagen mit Ihnen in Verbindung setzen, um Sie mit Informationen und Ressourcen zu versorgen, die Ihnen helfen können, die in diesem Formular angegebenen Bedürfnisse zu erfüllen.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich die Angaben in diesem Formular gemacht habe, um (1) Patientennavigationsdienste und (2) Informationen über die von mir oben angegebenen Bedürfnisse zu erhalten. Mir ist bekannt, dass die von mir in diesem Formular gemachten Angaben nur für diese Zwecke verwendet werden

Kontaktinformation